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藥品不良反應(yīng)反饋表
日期
*填報(bào)人姓名
手機(jī)
*患者姓名
年齡
*產(chǎn)品名稱
產(chǎn)品批號(hào)
所治療疾病
開(kāi)始使用日期
不良反應(yīng)發(fā)生日期
停止用藥日期
*不良反應(yīng)表現(xiàn)
不良反應(yīng)過(guò)程描述
對(duì)藥物采取措施
驗(yàn)證碼:
提交
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